Доц. д-р Пламен Пенчев е от екипа на високоспециализирания център за лечение на болест на Крон и улцерозен колит в Клиниката по гастроентерология на Университетската болница „Царица Йоанна – ИСУЛ”. В центъра, който е един от четирите в страната с най-високо ниво на компетентност, от 22-ри до 31-и май 2017 г. ще се провеждат безплатни прегледи за хронични възпалителни заболявания на червата. Безплатните прегледи са съвместна инициатива на Българска асоциация болест на Крон и улцерозен колит, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ и информационния портал за най-честите възпалителни автоимунни заболявания www.probudise.bg.
Доц. Пенчев обяснява кои пациенти трябва да се консултират на тези прегледи, какви изследвания се използват и какво представлява лечението.
- Доц. Пенчев, за какви пациенти са предназначени безплатните прегледи в гастроентерологията на ИСУЛ?
Добре е да консултираме пациенти, които вече са преглеждани, диагностицирани са и лекувани, но състоянието им не се е подобрило. За тях ще бъде по-полезно, макар че няма да върнем и хора, които за първи път търсят лекарска помощ за проблемите си.
Първичната симптоматика на хроничните възпалителни заболявания на червата е много разнообразна. На първо място е така нареченият дизентериен синдром – коликообразни болки, диарични изхождания и кръв в изпражненията. Обикновено хора с тези симптоми не отлагат консултацията с лекар. Но в началото възпалителните заболявания може да се изразяват с подуване на корема, спазми и къркорене на червата, което продължава повече от три месеца. Ако има находка с неясен произход в направените лабораторни изследвания, например ускорена утайка, С-реактивен протеин, анемия и особено ако има фистули на ануса или отпред на коремната стена, всичко това силно насочва към диагноза болест на Крон. Хора с толкова изявено заболяване трябва да се консултират с наистина опитни гастроентеролози и обикновено намират начин да стигнат до нас.
- На какво според Вас се дължи това, че голяма част от пациентите идват при Вас много късно?
Някои имат скрити симптоми или просто не търсят лекарска помощ. Други се обръщат към лекар, но не получават достатъчно адекватна помощ. Личните лекари нямат насоченост да мислят за възпалителни чревни заболявания, защото сравнително рядко се срещат с тази патология. Поставянето на диагноза при болест на Крон допълнително се затруднява, защото възпалението основно засяга най-недостъпната част от червата – крайната част на тънкото черво и началото на дебелото. Освен това при болест на Крон възпалението може да възникне навсякъде по храносмилателния тракт – от устата до ануса. В някои случаи има и извънчревни симптоми, които са нетипични и малко познати на медицинското общество. Например мигриращи ставни болки от едно коляно в друго. Среща се и във всички големи стави. В тези случаи пациентите попадат при ревматолози или пък ходят при разни лечители или чакръкчии. Болест на Крон може да има и кожни изяви – еритематоза или гангренозна пиодерма. При нас лекуваме пациенти, неколкократно попадали преди това при кожни лекари. Някои от тях са се подлагали също на продължително хирургично и антибиотично лечение за кожните гнойници. Тези лечения не дават резултат, защото в тези случаи е нужно имуносупресивно лечение. Поради всички тези причини диагнозата се забавя.
- Какви изследвания дават с достатъчна категоричност диагноза болест на Крон или улцерозен колит?
Би трябвало първо да се направят тестове за инфекциозно заболяване, като салмонела, шигела и др. при диарични изхождания. Когато се отхвърли инфекция, следва да се изследва фекален калпротектин във фекална проба. Този тест вече е достъпен в България, прави се в много лаборатории и цената му е около 50 лева. Специално за диагностицираните пациенти с възпалителни чревни заболявания една от фирмите покрива напълно тези разходи. Тестът за фекален калпротектин е много подходящ за хора, които просто искат да проверят дали имат възпаление в червата, за да избегнат инвазивната колоноскопия. Ако се открие възпаление обаче, следва ендоскопско изследване на дебелото черво.
Ендоскопското изследване в голям процент от случаите е достатъчно, за да се постави диагнозата, особено при язвения колит. Болестта на Крон, за съжаление, е по-трудна за диагностициране. Невинаги е лесно да се направи колоноскопия на тези пациенти, а и невинаги може да стигне до всички места, в които има възпалителни промени. Затова се налагат допълнителни изследвания – магнитнорезонансна ентерография, капсулна ендоскопия и др. по-специфични изследвания, които се изпълняват само в центровете за диагностика и лечение на тези заболявания.
- Какво улеснение е за пациента изследването на фекален калпротектин?
Това е неспецифично изследване, което назначаваме, когато пациентът не иска да му се прави колоноскопия по някакви съображения. С фекалния калпротектин просто се ориентираме дали има възпаление. Например нива на калпротектина около 600 единици ни ориентират, че става въпрос за възпалително заболяване на червата. При висок калпротектин може да има и туморно образувание с вторично възпаление. Така че след това се налага ендоскопско изследване.
Фекалният калпротектин е добър маркер за проследяване терапията на пациенти с болест на Крон и улцерозен колит. Това е сравнително лесно и неинвазивно изследване, което може да се повтаря много пъти в хода на лечението, без никакви рискове от усложнения и без неприятни изживявания. Разбира се, когато се налага, правим ендоскопско изследване и вземане на биопсия за хистологично изследване.
- Как се провежда съвременно лечение на болест на Крон и улцерозен колит?
Лечението зависи от тежестта на заболяването, от неговия обхват, от това дали е язвен колит или е болест на Крон. Разполагаме с медикаменти, които действат на различно ниво. Основната и най-стара група лекарства, която се използват при голяма част от случаите, са от групата на пентаминсалицилова киселина. Има ги и в таблетна форма, и под формата на микрогранули. За съжаление локалните форми (лечебни клизми) напоследък изчезнаха от аптеките, защото вносителите нямат интерес – пазарът е малък. Наистина пациентите са сравнително малко, но тези медикаменти са важни за тях. Пациентите само с възпаление на правото черво са подходящи точно за лечебни клизми и за свещички.
Друга група медикаменти, за по-тежките форми на заболяванията, са кортикостероидите. Колкото и да имат тежки вторични ефекти, това са основни противовъзпалителни медикаменти за умерено тежките и тежки възпалителни заболявания. Те са средство за постигане на ремисия, но не са подходящи за поддържаща терапия, тъй като страничните им действия идват именно от продължителната им употреба.
Трета група лекарства са имуномодулаторите и имуносупресорите. Те са подходящи за пациенти, които не са показали достатъчен отговор към кортикостероиди или пък са станали зависими от тях.
В последните години в България са регистрирани няколко от най-съвременните лекарства с антитела, които отговарят за миграцията на възпалителните клетки в червата. Това са така наречените биологични лекарства, които се изписват със специален протокол в центрове като нашия, и се реимбурсират от Здравната каса.
- Какво се постига с биологичната терапия?
Пациенти, които не отговарят на стандартното лечение, преминават на биологично, за да се постигне клинична ремисия – липса на симптоми. Следващата цел на биологичното лечение е ендоскопска ремисия – оздравяване лигавицата на червата. Последната стъпка на това съвременно лечение е хистологична ремисия или биохимично потвърждение за дълбока ремисия. Това е липса на всякакво възпаление и то се постига при максимум 60% от болните.
- Когато постигнете ремисия, спира ли се биологичната терапия?
Това е доста щекотлив въпрос. В нашата нормативна уредба е залегнало правилото лечението да се провежда до постигане на клинична ремисия. Това може да се случи след шест месеца, след година, две или повече. При различните пациенти е различно. Болестта на Крон и улцерозният колит са хронични заболявания за цял живот. Ето защо все повече данни от световната практика сочат, че биологичното лечение трябва да продължи като поддържащо и след постигането на ремисия. Отворен е въпросът „докога”.
- Какво ще посъветвате пациентите?
Да гледат напред в живота, да не си мислят, че са обречени и че ще са вечно болни. Добре е при всеки въпрос да ни търсят за съвет, да не се допитват единствено до интернет, защото там има колкото полезна, толкова и опасна информация. Всеки случай е сам за себе си. Затова не бива да прилагат върху себе си неща, които са помогнали на други пациенти. Случаите на хронични възпалителни заболявания на червата са много специфични и към всеки от тях прилагаме индивидуален подход. В бъдеще ще се правят генетични изследвания на всеки пациент и съобразно неговата генетика ще се назначава съответното лекарство. Така предварително ще се знае дали ще отговори на лечението. Става въпрос за набиращата сила персонализирана медицина.
